SYARAT PENDIRIAN MADRASAH ALIYAH/ MTS/MI/RA

MENDIRIKAN MADRASAH ZAMAN DULU BEDA DENGAN ZAMAN SEKARANG

FORMAT PM-01

Surat Pengantar Proposal Pendirian Madrasah

KOP ORGANISASI CALON PENYELENGGARA

Nomor : ……………………2014

Lampiran : 1 (satu) set

Perihal : Permohonan Izin Pendirian Madrasah

Kepada

Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama

Provinsi Jawa Barat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………….

NIK : …………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………….

Alamat Kantor : …………………………………………………….

Alamat Domisili : …………………………………………………….

Bersama ini mengajukan permohonan izin operasional pendirian satuan pendidikan amadrasah yang diselenggarakan oleh masyarakat :

Nama calon Madrasah : ………………………………………………….

Alamat Calon Madrasah : ………………………………………………….

NAma Lembaga Calon Penyelenggara : ………………………………………………….

Akte Notaris : ………………………………………………….

Pengeasahan Akte Notaris : ………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendirian Madrasah beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ketua

……………………………………

NIK………………………………

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PM-01

NOMOR	URAIAN ISIAN
(1)	Diisi Kop Surat organisasi calon penyelenggara madrasah yang memuat paling sedikit nama lembaga/yayasan, alamat korespondensi, nomor telepon, faksimile, email, dan website
(2)	Diisi nomor surat
(3)	Diisi tempat kedudukan kantor lembaga/yayasan diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat. Contoh: Medan, 17 Agustus 2012
(4)	Diisi "1 (satu) set"
(5)	Diisi nama provinsi setempat. Contoh: Maluku Utara
(6)	Diisi nama ketua pengurus organisasi calon penyelenggara madrasah selaku penanggung jawab atas permohonan izin pendirian madrasah
(7)	Diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang tertera di KTP Ketua pengurus organisasi calon penyelenggara selaku penanggung jawab
(8)	Diisi jenis pekerjaan yang tertera di KTP Ketua pengurus organisasi calon penyelenggara selaku penanggung jawab
(9)	Diisi nama jabatan di organisasi calon penyelenggara
(10)	Diisi alamat kantor organisasi calon penyelenggara
(11)	Diisi alamat domisili ketua pengurus organisasi calon penyelenggara
(12)	Diisi nama madrasah yang akan didirikan
(13)	Diisi nama alamat madrasah yang akan didirikan
(14)	Diisi nama organisasi calon penyelenggara. Contoh: Yayasan. Miftahul Huda
(15)	Diisi alamat organisasi calon penyelenggara
(16)	Diisi nomor Akte Notaris organisasi calon penyelenggara
(17)	Diisi nomor dan tanggal pengesahan akte notaris oleh Kementerian Hukum dan HAM RI
(18)	Diisi nama ketua pengurus organisasi calon penyelenggara
(19)	Diisi nama terang lengkap ketua organisasi calon penyelenggara
(20)	Diisi NIK ketua lembaga calon penyelenggara

Format PM-03

Surat Pernyataan Kesanggupan Pembiayaan Madrasah

KOP ORGANISASI CALON PENYELENGGARA................................. (1)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama	..................................................................... (2)
NIK	........................................................................	(3)
Tempat, Tanggal Lahir	........................................................................... •	(4)
Pekerjaan	..................................................................... (5)
Jabatan	..................................................................... (6)
Alamat Domisili	...................................................................... (⁷)

Sehubungan dengan Permohonan Izin Pendirian Madrasah ............... (8) kepada

Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi .............. (9) yang diajukan

oleh (10) tanggal (11), dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup menjamin pembiayaan penyelenggaraan pendidikan madrasah, yang terdiri dari biaya investasi, biaya personalia, dan biaya operasional dalam masa paling sedikit 1 (satu) tahun pelajaran berikutnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(12)

Yang Menyatakan,

Materai 6000

.................................... (13)

NIK. ............................ (14)

Format PM-04

Sistematika Dokumen Stdi Kelayakan Pendirian Madrasah

STUDI KELAYAKAN PENDIRIAN MADRASAH

Nama Calon Madrasah : …………………………………………..

Alamat Calon madrasah : …………………………………………..

Nama Organisasi Calon Penyelenggara : …………………………………………..

Alamat Organisasi Calon Penyelenggara : …………………………………………..

Akte Notaris : …………………………………………..

Pengesahan Akte Notaris : …………………………………………..

A. Latar Belakang dan Tujuan Pendirian

a. Latar Belakang

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Tujuan Pendirian

B. Bentuk dan Nama Madrasah

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C. Gambaran Tata Ruang Lokasi Madrasah

D. Gambaran Kondisi Geografis Lokasi Madrasah

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

E. Keberadaan Madrasah dalam Perspektif Ekologis

………………………………………………………………………………………………

F. Prospek Pendaftar

G. Kebutusan Masyarakat terhadap lulusan

………………………………………………………………………………………………

H. Demografi anak usia sekolah dengan ketersediaan lembaga pendidikan formal

……………………………………………………………………………………………..

Ketua/Penanggungjawab

……………………………

NOMOR	URAIAN ISIAN
(1)	Diisi nama madrasah yang akan didirikan
(2)	Diisi nama alamat madrasah yang akan didirikan
(3)	Diisi nama organisasi calon penyelenggara. Contoh: Yayasan Miftahul Huda
(4)	Diisi alamat organisasi calon penyelenggara
(5)	Diisi nomor Akte Notaris organisasi calon penyelenggara
(6)	Diisi nomor dan tanggal pengesahan akte notaris oleh Kementerian Hukum dan HAM RI
(7)	Uraikan latar belakang, tujuan, visi, dan misi pendirian madrasah (Maksimal 1 halaman)
(8)	Tuliskan bentuk jenjang madrasah yang akan didirikan dan rencana nama madrasah yang akan diusulkan. Tambahkan logo/slogan madrasah. Jelaskan arti filosofisnya] (maksimal 1 halaman)
(9)	Uraikan tentang gambaran tata ruang lokasi madrasah. Apakah tata ruang lokasi madrasah memenuhi standar keamanan, kesehatan, keindahan, dan kemudahan akses (keterjangkauan). Tambahkan gambar layout/master plan pengembangan madrasah ke depan] (1-2 halaman)
(10)	Gambarkan kondisi geografis lokasi keberadaan madrasah. Apakah lokasi geografis madrasah aman dari bencana. Tambahkan peta lokasi keberadaan madrasah untuk menggambarkan lokasi madrasah dalam posisi yang aman dan nyaman untuk belajar peserta didik] (1-2 halaman)
(11)	Jelaskan apakah keberadaan lokasi madrasah tidak mengganggu alam dan lingkungan sekitar? Apakah keberadaan lokasi madrasah berada di daerah resapan air, misalnya, atau berada pada hutan lindung? dan sebagainya] (1-2 halaman)
(12)	Gambarkan prospek pendaftar madrasah dilihat dari jumlah siswa pada jenjang pendidikan di bawahnya dan juga ketersediaan anak usia sekolah] (1 halaman)
(13)	Jelaskan kebutuhan masyarakat terhadap lulusan madrasah. Bagaimana dukungan masyarakat sekitar terkait keberadaan lokasi madrasah] (1 halaman)
(14)	Gambarkan perbandingan jumlah anak usia sekolah di daerah sekitar lokasi madrasah dalam radius 6 KM terhadap ketersediaan lembaga pendidikan formal sederajat. Apakah madrasah baru mempunyai daya tampung peserta didik yang mencukupi atau tidak?] (1 halaman)
(15)	Diisi tempat kedudukan pembuatan Studi Kelayakan
(16)	Diisi nama ketua penanggung jawab organisasi calon penyelenggara