CONTOH FORMULIR BAGI CALON KEPALA DESA YANG MAU IKUT DAFTAR KE PANITI 11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.	N a m a	:
2.	Tempat dan Tangggal Lahir	;
3.	Alamat dan Tempat Tinggal	:
4.	Jenis Kelamin	:
5.	Agama	:
6.	Status Perkawinan	:	a.       Belum / Sudah / Pernah kawin *)
			b.       Nama Isteri / Suami *)	1.       ………………..
				2.
7.	Pekerjaan	:
8.	Riwayat Pendidikan	:	a.
			b.
			c.
			d.
			e.
9.	Pengalaman Organisasi	:	a.
			b.
			c.
			d.
10.	Pengalaman Pekerjaan	:	a.
			b.
			c.
11.	Lain – lain	:
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 Peraturan Bupati Majalengka nomor 7 Tahun 2007 tentang Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa.

Babakan, …………….2012

Hormat saya,

( ……………………………. )

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

                        Yang bertanda tangan di bawah ini :

a.       N a m a                                                :

b.       Jenis Kelamin                            :

c.       Tempat dan Tanggal Lahir          :

d.       Pendidikan terakhir                    :

e.       Alamat                                      :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertaqwa kepadaa Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 bagian a Peraturan Bupati Majalengka Nomor 7 tahun 2007 tentang ……………………………

Dibuat di Babakan

Pada tanggal ………………………..

Yang membuat Pernyataan,

 

( ……………………………. ) 

SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,

NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH

                        Yang bertanda tangan di bawah ini :

a.       N a m a                                                :

b.       Jenis Kelamin                            :

c.       Tempat dan Tanggal Lahir          :

d.       Pendidikan terakhir                    :

e.       Alamat                                      :

Dengan ini menyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah.

Demikian  Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 bagian B Peraturan Bupati Majalengka Nomor 7 tahun 2007 tentang ………………………

Dibuat di Babakan

Pada tanggal ………………………..

Yang membuat Pernyataan,

 

( ……………………………. ) 

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA

                        Yang bertanda tangan di bawah ini :

a.       N a m a                                                :

b.       Jenis Kelamin                            :

c.       Tempat dan Tanggal Lahir          :

d.       Pendidikan terakhir                    :

e.       Alamat                                      :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Kepala Desa untuk Pemilihan Kepala Desa Babakan Kecamatan Kertajati Kabupaten Majalengka.

Demikian  Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 bagian K Peraturan Bupati Majalengka Nomor 7 tahun 2007 tentang ………………………

Dibuat di Babakan

Pada tanggal ………………………..

Yang membuat Pernyataan,

 

( ……………………………. ) 

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN DAN/ATAU 2 (DUA) KALI MASA JABATAN

                        Yang bertanda tangan di bawah ini :

a.       N a m a                                                :

b.       Jenis Kelamin                            :

c.       Tempat dan Tanggal Lahir          :

d.       Pendidikan terakhir                    :

e.       Alamat                                      :

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 10 (sepuluh) tahun dan/atau 2 (dua) kali masa jabatan di Desa Babakan.

Demikian  Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 bagian M Peraturan Bupati Majalengka Nomor 7 tahun 2007 tentang ………………………

Dibuat di Babakan

Pada tanggal ………………………..

Yang membuat Pernyataan,

 

( ……………………………. ) 

SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERISTRI LEBIH DARI 1 ( SATU )

                        Yang bertanda tangan di bawah ini :

a.       N a m a                                                :

b.       Jenis Kelamin                            :

c.       Tempat dan Tanggal Lahir          :

d.       Pendidikan terakhir                    :

e.       Alamat                                      :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak beristri lebih dari 1 ( satu )

Demikian  Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 bagian O Peraturan Bupati Majalengka Nomor 7 tahun 2007 tentang ………………………

Dibuat di Babakan

Pada tanggal ………………………..

Yang membuat Pernyataan,

( ……………………………. ) 

SURAT PERNYATAAN

                        Yang bertanda tangan di bawah ini  :

a.       N a m a                                                :

b.       Jenis Kelamin                            :

c.       Tempat dan Tanggal Lahir          :

d.       Pendidikan terakhir                    :

e.       Alamat                                      :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

a.       Akan menerima hasil pemilihan dan tidak akan melakukan penuntutan di kemudian hari ;

b.       Segala keterangan dalam kelengkapan yang dilampirkan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan ;

c.       Bersedia dituntut di muka pengadilan jika keterangan yang diberikan adalah palsu/tidak benar.

Demikian  Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….. bagian ……… Peraturan Bupati Majalengka Nomor 7 tahun 2007 tentang ………………

Dibuat di Babakan

Pada tanggal ………………………..

Yang membuat Pernyataan,

( ……………………………. )